# Caisse-maladie refuse de payer : opposition et médiation > Caisse-maladie refuse de payer ? Exigez une décision, puis faites opposition gratuitement sous 30 jours. Rôle de la médiation, règles de la complémentaire. Source: https://easyall.ch/fr/guide/caisse-maladie-refuse-payer-opposition Mis à jour: 2026-11-12 **En bref** (état au 12.11.2026): Demandez d'abord le motif à la caisse ; tant qu'aucune décision n'a été rendue, l'Office de médiation de l'assurance-maladie sert d'intermédiaire gratuitement. Exigez ensuite une décision écrite, que la caisse doit rendre dans les 30 jours (art. 51 al. 2 LPGA ; art. 127 OAMal). Contre celle-ci, vous formez opposition gratuitement auprès de la caisse dans les 30 jours (art. 52 LPGA). Si l'assurance de base refuse une prestation, une voie de droit fixe, avec des délais courts, permet d'aller plus loin. Vous trouverez ici les étapes dans l'ordre, quand l'Office de médiation de l'assurance-maladie vous aide et ce qui change pour l'assurance complémentaire. ## Pourquoi la caisse-maladie ne paie-t-elle pas ? Pour les prestations de l'assurance de base, la caisse décide d'abord sans décision formelle, par exemple avec le décompte de prestations (art. 80 al. 1 LAMal). Vérifiez alors ces points : - Participation aux coûts : vous payez la franchise, 10 % des coûts qui la dépassent comme quote-part jusqu'à un montant maximal annuel et, en cas de séjour hospitalier, une contribution (art. 64 al. 2, 3 et 5 LAMal) ; plus de détails dans le guide [Franchise et quote-part](https://easyall.ch/fr/guide/franchise-et-quote-part). - Catalogue des prestations : l'assurance de base ne peut prendre en charge que les prestations prévues par la LAMal, et celles-ci doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 et art. 34 al. 1 LAMal). Ce qui en fait partie est expliqué dans les guides [Assurance-maladie suisse](https://easyall.ch/fr/guide/assurance-maladie-suisse-expliquee) et [Psychothérapie](https://easyall.ch/fr/guide/psychotherapie-assurance-maladie). - Facture : dans le système du tiers garant, vous payez le médecin et avez droit au remboursement par la caisse ; la facture doit être détaillée et compréhensible (art. 42 al. 1 et 3 LAMal). Plus de détails dans le guide [Tiers garant et tiers payant](https://easyall.ch/fr/guide/tiers-garant-tiers-payant). - Anciennes factures : le droit s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due (art. 24 al. 1 LPGA). Selon l'Office de médiation de l'assurance-maladie, la remise de la facture suffit déjà à sauvegarder ce délai ; envoyez vos factures de manière à pouvoir le prouver et conservez le décompte. ## Quand l'Office de médiation de l'assurance-maladie vous aide-t-il ? Si le motif reste flou, demandez une explication à la caisse ; elle doit en principe vous conseiller gratuitement sur vos droits et obligations (art. 27 al. 2 LPGA). Si cela ne suffit pas, l'Office de médiation de l'assurance-maladie vous conseille et intervient comme médiateur, de manière neutre et gratuite, tant qu'aucune décision n'a été rendue. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) indique lui aussi cet ordre. L'Office de médiation est une fondation de droit privé ; il est compétent pour l'assurance de base ainsi que pour les assurances complémentaires et d'indemnités journalières des caisses-maladie, et vérifie aussi si une participation aux coûts a été correctement imputée. Vous le joignez par le formulaire sur om-kv.ch ou au +41 41 226 10 11 (du lundi au vendredi, de 9 h à 11 h 30). Le saisir n'interrompt aucun délai, et il ne peut pas donner d'instructions aux caisses. Il n'intervient pas, ou plus, dans les cas suivants : - La caisse a déjà rendu une décision, une action en justice est pendante ou des médias sont impliqués. - La valeur litigieuse est inférieure à CHF 100, ou vous avez mandaté un avocat ; avec une assurance de protection juridique, vous n'obtenez qu'un bref premier renseignement par téléphone. - Le litige porte sur le médecin ou le traitement, sur des primes approuvées, sur des décisions d'autorités, par exemple en matière de réduction des primes, sur des assurances sans lien avec l'assurance-maladie comme l'assurance ménage ou responsabilité civile, même sur la même police, ou sur d'autres assurances sociales comme l'AI. ## Comment exiger une décision ? Vous avez le droit d'exiger une décision de la caisse (art. 51 al. 2 LPGA), et celle-ci doit la rendre dans les 30 jours (art. 127 OAMal). La décision est écrite, doit être motivée si elle ne fait pas entièrement droit à votre demande et doit indiquer les voies de droit ; une notification irrégulière ne doit vous causer aucun préjudice (art. 49 al. 1 et 3 LPGA). La caisse ne peut pas subordonner la décision, la décision sur opposition ni votre droit de recours au passage préalable par une procédure interne (art. 80 al. 3, art. 85 et 86 LAMal). Vous pouvez vous faire représenter, au besoin avec l'assistance gratuite d'un conseil juridique (art. 37 al. 1 et 4 LPGA). ## Opposition contre la décision : délai, forme et coûts Contre la décision, vous formez opposition dans les 30 jours auprès de la caisse qui l'a rendue. La procédure est gratuite ; en règle générale, les frais d'avocat ne sont pas remboursés (art. 52 al. 1 et 3 LPGA). D'abord les règles sur le délai, puis les étapes : - Si le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié du canton où vous ou votre représentant êtes domicilié, il court jusqu'au jour ouvrable suivant (art. 38 al. 3 LPGA). - Suspension : du septième jour avant Pâques au septième jour après Pâques inclusivement, du 15 juillet au 15 août inclusivement et du 18 décembre au 2 janvier inclusivement (art. 38 al. 4 LPGA). - Le délai ne peut pas être prolongé (art. 40 al. 1 LPGA). Si vous avez été empêché sans votre faute, demandez la restitution du délai dans les 30 jours qui suivent la fin de l'empêchement et déposez l'opposition en même temps (art. 41 LPGA). 1. Calculer le délai : les 30 jours commencent à courir le lendemain de la notification (art. 38 al. 1 LPGA). Une lettre recommandée non retirée est réputée notifiée au plus tard le septième jour après la première tentative de distribution (art. 38 al. 2bis LPGA). 2. Contenu : indiquez ce que vous demandez (conclusions) et motivez-le (art. 10 al. 1 OPGA). 3. Forme : par écrit avec signature, ou oralement lors d'un entretien personnel, avec alors un procès-verbal que vous signez (art. 10 al. 3 et 4 OPGA). L'OFSP recommande la forme écrite. 4. Envoi : il suffit de remettre l'opposition à La Poste suisse au plus tard le dernier jour (art. 39 al. 1 LPGA). Contrairement à la résiliation, c'est la remise à la poste qui compte ; le recommandé sert de preuve, mais n'est pas obligatoire. ## Que se passe-t-il après l'opposition ? La caisse doit rendre une décision sur opposition motivée dans un délai approprié (art. 52 al. 2 LPGA) ; la loi ne fixe pas de nombre de jours. Si les conclusions, la motivation ou la signature manquent, elle impartit un délai pour réparer le vice (art. 10 al. 5 OPGA). Elle peut aussi modifier la décision à votre détriment, mais doit auparavant vous permettre de retirer l'opposition (art. 12 OPGA). Contre la décision sur opposition, vous formez recours dans les 30 jours auprès du tribunal des assurances de votre canton de domicile (art. 56 à 60 LPGA) ; selon l'OFSP, seulement si vous avez d'abord formé opposition. Si la caisse ne rend pas de décision ou de décision sur opposition malgré votre demande, vous pouvez recourir directement (art. 56 al. 2 LPGA). Il faut un bref exposé des faits, des conclusions et une brève motivation ; le tribunal établit lui-même les faits (art. 61 let. b et c LPGA). Pour les litiges portant sur des prestations de l'assurance de base, il n'y a pas de frais judiciaires, sauf en cas de comportement téméraire ou de légèreté (art. 61 let. fbis LPGA). **Les étapes en un coup d'œil** | Étape | Délai | Qui décide, coûts | Base légale | |---|---|---|---| | Exiger une décision | La caisse doit statuer dans les 30 jours | Caisse | art. 51 al. 2 LPGA ; art. 127 OAMal | | Opposition | 30 jours dès la notification de la décision | Caisse ; gratuit | art. 52 LPGA | | Recours | 30 jours dès la notification de la décision sur opposition | Tribunal cantonal des assurances ; sans frais judiciaires pour un litige sur des prestations | art. 56 à 61 LPGA | | Recours au Tribunal fédéral | 30 jours dès la notification de l'expédition complète de l'arrêt | Tribunal fédéral ; émolument en règle générale de CHF 200 à 1'000, le plus souvent à la charge de la partie qui succombe | art. 62 LPGA ; art. 65, 66 et 100 LTF | ## La complémentaire ne paie pas : une autre voie Les assurances complémentaires des caisses-maladie sont soumises à la loi sur le contrat d'assurance (LCA), donc au droit privé (art. 2 al. 2 LSAMal) ; la décision et l'opposition selon la LPGA relèvent de l'assurance de base selon la LAMal (art. 1 al. 1 LAMal). Les litiges portant sur une assurance complémentaire sont tranchés par les tribunaux selon le Code de procédure civile, et non par l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers. La procédure simplifiée s'applique, quelle que soit la valeur litigieuse (art. 243 al. 2 let. f CPC). En principe, une tentative de conciliation a lieu d'abord ; elle est supprimée si votre canton a désigné un tribunal unique pour ces litiges (art. 7, 197 et 198 let. f CPC). Des frais judiciaires ne sont dus qu'en cas de procédé téméraire ou de mauvaise foi (art. 113 à 115 CPC). Devant le tribunal, mais pas en procédure de conciliation, la partie qui succombe peut devoir supporter les frais d'avocat de la partie adverse (art. 106 al. 1 et art. 113 al. 1 CPC). La créance se prescrit par cinq ans à compter du fait dont découle l'obligation de prester, et par deux ans pour une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie (art. 46 al. 1 et 3 LCA). Ici aussi, l'Office de médiation de l'assurance-maladie peut servir d'intermédiaire auparavant. Dans le [calculateur easyall](https://easyall.ch/fr/calculator), vous comparez l'assurance de base et les complémentaires selon vos indications et vos besoins ; pour vos questions, easy, notre guide IA, vous aide. ## Questions fréquentes ### Que faire si ma caisse-maladie refuse de payer ? Demandez le motif à la caisse et faites appel à l'Office de médiation de l'assurance-maladie tant qu'aucune décision n'a été rendue. Exigez ensuite une décision, qui doit être rendue dans les 30 jours (art. 127 OAMal), et formez opposition contre celle-ci dans les 30 jours (art. 52 LPGA). ### Quel est le délai pour faire opposition auprès de la caisse-maladie ? 30 jours à compter du lendemain de la notification de la décision (art. 38 al. 1 et art. 52 al. 1 LPGA). Le délai ne peut pas être prolongé, mais il ne court pas du septième jour avant au septième jour après Pâques, du 15 juillet au 15 août et du 18 décembre au 2 janvier. La remise à La Poste suisse le dernier jour suffit. ### Une opposition contre la caisse-maladie coûte-t-elle quelque chose ? Non, la procédure d'opposition est gratuite (art. 52 al. 3 LPGA). Devant le tribunal cantonal des assurances non plus, il n'y a pas de frais judiciaires pour un litige sur des prestations de l'assurance de base, sauf en cas de comportement téméraire ou de légèreté. Devant le Tribunal fédéral, la partie qui succombe paie en règle générale un émolument de CHF 200 à 1'000 (art. 65 al. 4 et art. 66 al. 1 LTF). ### Quand l'Office de médiation de l'assurance-maladie n'aide-t-il plus ? Après une décision de la caisse, en cas d'action pendante ou si des médias sont impliqués, l'Office de médiation n'intervient plus. Il ne traite pas les cas dont la valeur litigieuse est inférieure à CHF 100 ni ceux pour lesquels un avocat a été mandaté. Le saisir n'interrompt aucun délai. ### L'opposition vaut-elle aussi quand l'assurance complémentaire ne paie pas ? L'opposition selon la LPGA est une procédure de l'assurance de base. Les assurances complémentaires sont soumises à la LCA (art. 2 al. 2 LSAMal) ; les litiges sont tranchés par les tribunaux en procédure simplifiée, sans frais judiciaires sauf en cas de procédé téméraire ou de mauvaise foi (art. 113 à 115 et 243 CPC). Si une caisse-maladie propose la complémentaire, l'Office de médiation de l'assurance-maladie peut servir d'intermédiaire auparavant. ## Sources - [Guide « L’assurance-maladie obligatoire » (PDF)](https://www.bag.admin.ch/dam/fr/sd-web/eW3bxVwcU0qg/BAG_Ratgeber_Obligatorische_KV_f.pdf) – Office fédéral de la santé publique (OFSP) - [Demander conseil](https://om-kv.ch/fr/demander-conseil/) – Office de médiation de l'assurance-maladie - [Nos services : conseils neutres, compétents et gratuits](https://om-kv.ch/fr/nos-services/) – Office de médiation de l'assurance-maladie - [À propos de nous](https://om-kv.ch/fr/a-propos-de-nous/) – Office de médiation de l'assurance-maladie - [Rapport annuel 2025 (PDF)](https://om-kv.ch/wp-content/uploads/2026/06/rapport-annuel-2025.pdf) – Office de médiation de l'assurance-maladie - [Vous avez un problème avec votre assurance](https://www.finma.ch/fr/finma-public/fragen-und-probleme/zu-einer-versicherung/) – Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers - [Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), RS 830.1](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA), RS 830.11](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/569/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), RS 832.10](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), RS 832.102](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal), RS 832.12](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2015/839/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Code de procédure civile (CPC), RS 272](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2010/262/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), RS 221.229.1](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/24/719_735_717/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral - [Loi sur le Tribunal fédéral (LTF), RS 173.110](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2006/218/fr) – Fedlex, Recueil systématique du droit fédéral