Krankenkasse zahlt nicht: Einsprache und Ombudsstelle

Warum zahlt die Krankenkasse nicht?

Über Leistungen der Grundversicherung entscheidet die Kasse zunächst formlos, etwa mit der Leistungsabrechnung (Art. 80 Abs. 1 KVG). Prüfen Sie dabei diese Punkte:

• Kostenbeteiligung: Sie tragen die Franchise, 10 % der Kosten darüber als Selbstbehalt bis zu einem jährlichen Höchstbetrag und bei Spitalaufenthalt einen Beitrag (Art. 64 Abs. 2, 3 und 5 KVG); mehr im Ratgeber Selbstbehalt und Franchise.
• Leistungskatalog: Die Grundversicherung darf nur die im KVG vorgesehenen Leistungen bezahlen, und diese müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 und Art. 34 Abs. 1 KVG). Was dazugehört, erklären die Ratgeber Krankenversicherung in der Schweiz und Psychotherapie.
• Rechnung: Im Tiers garant zahlen Sie den Arzt und haben Anspruch auf Rückerstattung durch die Kasse; die Rechnung muss detailliert und verständlich sein (Art. 42 Abs. 1 und 3 KVG). Mehr im Ratgeber Tiers garant und Tiers payant.
• Alte Rechnungen: Der Anspruch erlischt fünf Jahre nach Ende des Monats, für den die Leistung geschuldet war (Art. 24 Abs. 1 ATSG). Laut Ombudsstelle wahrt schon das Einreichen der Rechnung diese Frist; reichen Sie Rechnungen nachweisbar ein und bewahren Sie die Abrechnung auf.

Wann hilft die Ombudsstelle Krankenversicherung?

Bleibt der Grund unklar, verlangen Sie von der Kasse eine Erklärung; sie muss Sie grundsätzlich unentgeltlich über Ihre Rechte und Pflichten beraten (Art. 27 Abs. 2 ATSG). Hilft das nicht, berät und vermittelt die Ombudsstelle Krankenversicherung neutral und kostenlos, solange keine Verfügung vorliegt. Diese Reihenfolge nennt auch das BAG.

Die Ombudsstelle ist eine privatrechtliche Stiftung und zuständig für die Grundversicherung sowie die Zusatz- und Taggeldversicherungen der Krankenkassen; sie prüft auch, ob eine Kostenbeteiligung korrekt angerechnet wurde. Sie erreichen sie über das Formular auf om-kv.ch oder unter +41 41 226 10 10 (Montag bis Freitag 9 bis 11.30 Uhr).

Ihre Anrufung unterbricht keine Frist, und sie kann Kassen keine Weisungen erteilen. Nicht oder nicht mehr tätig wird sie in diesen Fällen:

• Die Kasse hat bereits verfügt, eine Klage ist hängig, oder Medien sind involviert.
• Der Streitwert liegt unter CHF 100, oder Sie haben einen Anwalt beauftragt; wer eine Rechtsschutzversicherung hat, erhält am Telefon nur eine erste kurze Auskunft.
• Der Streit betrifft Arzt oder Behandlung, genehmigte Prämien, Entscheide von Amtsstellen wie zur Prämienverbilligung, Versicherungen ohne Bezug zur Krankenversicherung wie Hausrat oder Haftpflicht, auch auf derselben Police, oder andere Sozialversicherungen wie die IV.

Wie verlange ich eine Verfügung?

Sie haben das Recht, von der Kasse eine Verfügung zu verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG), und die Kasse muss sie innert 30 Tagen erlassen (Art. 127 KVV). Sie ist schriftlich, muss begründet sein, wenn sie Ihrem Begehren nicht voll entspricht, und eine Rechtsmittelbelehrung enthalten; eine mangelhafte Eröffnung darf Ihnen nicht schaden (Art. 49 Abs. 1 und 3 ATSG).

Die Kasse darf Verfügung, Einspracheentscheid und Ihr Recht auf Beschwerde nicht davon abhängig machen, dass Sie zuerst ein internes Verfahren durchlaufen (Art. 80 Abs. 3, Art. 85 und 86 KVG). Sie dürfen sich vertreten lassen, nötigenfalls mit unentgeltlichem Rechtsbeistand (Art. 37 Abs. 1 und 4 ATSG).

Einsprache gegen die Verfügung: Frist, Form und Kosten

Gegen die Verfügung erheben Sie innert 30 Tagen Einsprache bei der Kasse, die sie erlassen hat. Das Verfahren ist kostenlos; Anwaltskosten werden grundsätzlich nicht entschädigt (Art. 52 Abs. 1 und 3 ATSG). Zuerst die Regeln zur Frist, dann die Schritte:

• Endet die Frist an einem Samstag, Sonntag oder Feiertag des Kantons, in dem Sie oder Ihre Vertretung wohnen, läuft sie bis zum nächsten Werktag (Art. 38 Abs. 3 ATSG).
• Stillstand: vom siebten Tag vor bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August und vom 18. Dezember bis und mit 2. Januar (Art. 38 Abs. 4 ATSG).
• Verlängern lässt sich die Frist nicht (Art. 40 Abs. 1 ATSG). Waren Sie unverschuldet verhindert, verlangen Sie innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses die Wiederherstellung und reichen die Einsprache gleichzeitig ein (Art. 41 ATSG).

1. 1Frist bestimmen: Die 30 Tage beginnen am Tag nach der Zustellung (Art. 38 Abs. 1 ATSG). Ein nicht abgeholter eingeschriebener Brief gilt spätestens am siebten Tag nach dem ersten Zustellversuch als zugestellt (Art. 38 Abs. 2bis ATSG).
2. 2Inhalt: Schreiben Sie, was Sie verlangen (Rechtsbegehren), und begründen Sie es (Art. 10 Abs. 1 ATSV).
3. 3Form: schriftlich mit Unterschrift oder mündlich bei persönlicher Vorsprache, dann mit einem Protokoll, das Sie unterschreiben (Art. 10 Abs. 3 und 4 ATSV). Das BAG rät zur schriftlichen Form.
4. 4Abgabe: Es genügt, die Einsprache spätestens am letzten Tag bei der Schweizerischen Post aufzugeben (Art. 39 Abs. 1 ATSG). Anders als bei der Kündigung zählt die Postaufgabe; eingeschrieben dient als Beweis, ist aber nicht vorgeschrieben.

Was passiert nach der Einsprache?

Die Kasse muss innert angemessener Frist einen begründeten Einspracheentscheid erlassen (Art. 52 Abs. 2 ATSG); eine feste Zahl von Tagen nennt das Gesetz nicht. Fehlt Begehren, Begründung oder Unterschrift, setzt sie eine Frist zur Verbesserung (Art. 10 Abs. 5 ATSV). Sie kann die Verfügung auch zu Ihren Ungunsten ändern, muss Ihnen aber vorher den Rückzug der Einsprache ermöglichen (Art. 12 ATSV).

Gegen den Einspracheentscheid erheben Sie innert 30 Tagen Beschwerde beim Versicherungsgericht Ihres Wohnkantons (Art. 56 bis 60 ATSG); laut BAG nur, wenn Sie vorher Einsprache erhoben haben. Erlässt die Kasse trotz Ihres Begehrens keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid, können Sie direkt Beschwerde erheben (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Nötig sind eine kurze Darstellung des Sachverhalts, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung; das Gericht klärt den Sachverhalt selbst ab (Art. 61 Bst. b und c ATSG). Bei Streit um Leistungen der Grundversicherung entstehen keine Gerichtskosten, ausser bei mutwilligem oder leichtsinnigem Verhalten (Art. 61 Bst. fbis ATSG).

Zusatzversicherung zahlt nicht: ein anderer Weg

Zusatzversicherungen der Krankenkassen unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG), also dem Privatrecht (Art. 2 Abs. 2 KVAG); Verfügung und Einsprache nach ATSG gehören zur Grundversicherung nach KVG (Art. 1 Abs. 1 KVG). Über Streit aus einer Zusatzversicherung entscheiden die Gerichte nach der Zivilprozessordnung, nicht die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht.

Unabhängig vom Streitwert gilt das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 Bst. f ZPO). Grundsätzlich geht ein Schlichtungsversuch voraus; er entfällt, wenn Ihr Kanton dafür ein einziges Gericht bezeichnet hat (Art. 7, 197 und 198 Bst. f ZPO). Gerichtskosten gibt es nur bei bös- oder mutwilliger Prozessführung (Art. 113 bis 115 ZPO). Vor Gericht, nicht aber im Schlichtungsverfahren, kann die unterliegende Partei die Anwaltskosten der Gegenseite tragen müssen (Art. 106 Abs. 1 und Art. 113 Abs. 1 ZPO). Die Forderung verjährt fünf Jahre nach der Tatsache, die die Leistungspflicht begründet, bei einer kollektiven Krankentaggeldversicherung nach zwei Jahren (Art. 46 Abs. 1 und 3 VVG).

Vorher kann auch hier die Ombudsstelle Krankenversicherung vermitteln. Zusatz- und Grundversicherungen vergleichen Sie im easyall-Rechner nach Ihren Angaben und Bedürfnissen; bei Fragen hilft easy, unser KI-Guide.