Zwei Abrechnungssysteme: Tiers garant und Tiers payant
Beim Tiers garant sind Sie die erste Zahlstelle: Die Rechnung geht an Sie, Sie bezahlen sie und reichen sie anschliessend Ihrer Krankenkasse zur Rückerstattung ein. Dieses System ist bei ambulanten Behandlungen üblich.
Beim Tiers payant läuft die Rechnung an Ihnen vorbei: Der Leistungserbringer rechnet direkt mit der Kasse ab. Üblich ist das im Spital und in der Apotheke. Gratis wird die Behandlung dadurch nicht — Ihre Kostenbeteiligung, also Franchise und Selbstbehalt, tragen Sie in beiden Systemen.
Tiers garant: So reichen Sie die Rechnung ein
Arztrechnungen reichen Sie bei Ihrer Kasse per App (Foto der Rechnung), über das Kundenportal oder per Post ein. Bewahren Sie die Originalbelege in jedem Fall auf.
Die Rückerstattung erfolgt in der Regel innert zwei bis vier Wochen — abzüglich Ihrer Kostenbeteiligung. Liegt der Rechnungsbetrag noch innerhalb der Franchise, fliesst entsprechend wenig oder gar nichts zurück; die Kasse führt mit jeder eingereichten Rechnung aber Ihren Franchisen-Stand korrekt nach.
Tiers payant: direkt abgerechnet — aber nicht gratis
Im Spital und in der Apotheke geht die Rechnung in der Regel direkt an die Kasse. Ihre Kostenbeteiligung stellt die Kasse Ihnen anschliessend in Rechnung — sie erscheint auf der Kostenbeteiligungs-Abrechnung, die Sie aufbewahren sollten.
Zwei Punkte sind dabei gut zu wissen: Im Spital kommt für Erwachsene ein Beitrag von CHF 15 pro Tag an die Aufenthaltskosten hinzu (er entfällt für Kinder sowie junge Erwachsene in Ausbildung). Und bei Originalmedikamenten, für die ein Generikum verfügbar ist, kann der Selbstbehalt höher ausfallen.
Was Sie selbst tragen: die Kostenbeteiligung im Überblick
Unabhängig vom Abrechnungssystem beteiligen Sie sich an den Behandlungskosten der Grundversicherung:
- Franchise: der Betrag, den Sie pro Jahr selbst zahlen, bevor die Kasse übernimmt — bei Erwachsenen CHF 300 bis 2500, bei Kindern CHF 0 bis 600.
- Selbstbehalt: danach 10 Prozent der weiteren Kosten, höchstens CHF 700 pro Jahr (Kinder: CHF 350).
- Spitalbeitrag: CHF 15 pro Tag für Erwachsene.
- Ausnahme Mutterschaft: Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt entfällt die Kostenbeteiligung auf allen Leistungen.
Warum Sie jede Rechnung einreichen sollten — auch unter der Franchise
Es klingt paradox, eine Rechnung einzureichen, die man ohnehin selbst bezahlt. Trotzdem lohnt es sich: Nur so wird Ihr Franchisen-Stand korrekt geführt, und die Jahresabrechnung der Kostenbeteiligung stimmt. Wer Rechnungen liegen lässt, kann im ungünstigen Fall Rückerstattungen verschenken, weil die Franchise auf dem Papier später ausgeschöpft ist, als sie es tatsächlich wäre.
Wichtig wird die saubere Abrechnung auch beim Kassenwechsel mitten im Jahr: Wechseln Sie zum Beispiel per 1. Juli, rechnet die neue Kasse die im selben Kalenderjahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an (KVV Art. 103 Abs. 4) — die Kostenbeteiligung beginnt also nicht von vorne. Bewahren Sie die Kostenbeteiligungs-Abrechnung der bisherigen Kasse als Nachweis auf.
Sparmodell? Erst der Behandlungsweg, dann die Vergütung
Wer im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell versichert ist, sollte vor der Behandlung an den vorgegebenen Behandlungsweg denken. Wird er umgangen — etwa mit dem direkten Gang zum Spezialisten —, riskiert man, dass die Kasse die Vergütung kürzt oder ganz verweigert; die bereits bezahlte Rechnung bleibt dann teilweise oder ganz an Ihnen hängen. Bei wiederholten Verstössen kann die Kasse zudem den Wechsel ins Standardmodell verfügen. Ausgenommen sind Notfälle sowie meist Gynäkologie und Augenarzt, je nach Reglement der Kasse.
Fazit: Einreichen, aufbewahren, nachvollziehen
Ob Tiers garant oder Tiers payant — an Franchise und Selbstbehalt ändert das System nichts, nur am Weg der Rechnung. Und wer seine Kostenbeteiligungs-Abrechnungen ohnehin zur Hand hat: Sie sind die beste Grundlage, um im Herbst Franchise und Modell zu überprüfen — der easyall-Vergleich rechnet die Varianten mit den offiziellen, vom BAG genehmigten Prämien durch.
Die wichtigsten Handgriffe im Alltag:
- Jede Rechnung einreichen — per App, Kundenportal oder Post, auch unter der Franchise.
- Originalbelege und Kostenbeteiligungs-Abrechnungen aufbewahren.
- Mit der Rückerstattung in der Regel innert zwei bis vier Wochen rechnen, abzüglich Kostenbeteiligung.
- Im Sparmodell den vorgegebenen Behandlungsweg einhalten — sonst drohen Kürzungen.
Häufige Fragen
- Was ist der Unterschied zwischen Tiers garant und Tiers payant?
- Beim Tiers garant bezahlen Sie die Rechnung zuerst selbst und reichen sie der Kasse zur Rückerstattung ein — üblich bei ambulanten Behandlungen. Beim Tiers payant rechnet der Leistungserbringer direkt mit der Kasse ab — üblich im Spital und in der Apotheke. Die Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) tragen Sie in beiden Systemen.
- Wie lange dauert die Rückerstattung durch die Krankenkasse?
- In der Regel zwei bis vier Wochen nach dem Einreichen — abzüglich Ihrer Kostenbeteiligung. Einreichen können Sie per App (Foto), Kundenportal oder Post; die Originalbelege bewahren Sie auf.
- Muss ich Rechnungen einreichen, die unter meiner Franchise liegen?
- Ja, das ist empfehlenswert: Nur so wird Ihr Franchisen-Stand korrekt geführt, und die Jahresabrechnung der Kostenbeteiligung stimmt. Das zahlt sich spätestens dann aus, wenn die Franchise im Lauf des Jahres ausgeschöpft wird.
- Wer bezahlt die Rechnung im Spital?
- Im Spital ist Tiers payant üblich: Das Spital rechnet direkt mit der Kasse ab. Ihre Kostenbeteiligung bleibt bestehen — Franchise, 10 Prozent Selbstbehalt (maximal CHF 700 pro Jahr für Erwachsene) sowie für Erwachsene ein Beitrag von CHF 15 pro Spitaltag; dieser Tagesbeitrag entfällt für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung.
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