Hastalık kasası ödemiyor: İtiraz ve ombudsmanlık

Hastalık kasası neden ödemiyor?

Temel sigorta hizmetleri hakkında kasa önce resmi karar olmadan, örneğin hizmet hesap dökümüyle (Leistungsabrechnung) karar verir (Art. 80 Abs. 1 KVG). Bu noktaları kontrol edin:

• Masraf katılımı (Kostenbeteiligung): Muafiyeti (Franchise), bunun üzerindeki masrafların %10'unu yıllık bir azami tutara kadar katkı payı (Selbstbehalt) olarak ve hastanede yatışta bir katkıyı siz ödersiniz (Art. 64 Abs. 2, 3 ve 5 KVG); ayrıntılar Muafiyet ve katkı payı rehberinde.
• Hizmet kataloğu: Temel sigorta yalnızca KVG'de öngörülen hizmetleri ödeyebilir ve bu hizmetlerin etkili, amaca uygun ve ekonomik olması gerekir (Art. 32 Abs. 1 ve Art. 34 Abs. 1 KVG). Neyin kapsamda olduğunu İsviçre'de sağlık sigortası ve Psikoterapi rehberleri açıklar.
• Fatura: Tiers garant sisteminde doktoru siz ödersiniz ve kasadan geri ödeme hakkınız vardır; fatura ayrıntılı ve anlaşılır olmalıdır (Art. 42 Abs. 1 ve 3 KVG). Ayrıntılar Tiers garant ve Tiers payant rehberinde.
• Eski faturalar: Hak, hizmetin borçlu olunduğu ayın bitiminden beş yıl sonra sona erer (Art. 24 Abs. 1 ATSG). Ombudsmanlığa göre faturanın kasaya sunulması bu süreyi korumaya yeter; faturaları kanıtlanabilir şekilde gönderin ve hesap dökümünü saklayın.

Hastalık Sigortası Ombudsmanlığı ne zaman yardımcı olur?

Gerekçe belirsiz kalırsa kasadan açıklama isteyin; kasa sizi haklarınız ve yükümlülükleriniz konusunda kural olarak ücretsiz bilgilendirmek zorundadır (Art. 27 Abs. 2 ATSG). Bu işe yaramazsa, resmi bir karar olmadığı sürece Hastalık Sigortası Ombudsmanlığı tarafsız ve ücretsiz olarak danışmanlık ve arabuluculuk yapar. BAG (Federal Sağlık Dairesi) de bu sırayı belirtir.

Ombudsmanlık özel hukuka tabi bir vakıftır; temel sigortanın yanı sıra hastalık kasalarının ek sigortaları ve gündelik tazminat sigortaları (Taggeldversicherung) için yetkilidir ve bir masraf katılımının doğru hesaplanıp hesaplanmadığını da inceler. Ombudsmanlığa om-kv.ch'deki form üzerinden veya +41 41 226 10 10 numarasından (Almanca danışma; Fransızca: +41 41 226 10 11, İtalyanca: +41 41 226 10 12; pazartesiden cumaya 09.00 ile 11.30 arası) ulaşabilirsiniz.

Ombudsmanlığa başvurmak hiçbir süreyi kesmez ve Ombudsmanlık kasalara talimat veremez. Şu durumlarda hiç ya da artık devreye girmez:

• Kasa resmi kararını vermiştir, görülmekte olan bir dava vardır veya medya işin içindedir.
• Uyuşmazlık değeri CHF 100'ün altındadır ya da bir avukat tuttunuz; hukuki koruma sigortanız (Rechtsschutzversicherung) varsa telefonda yalnızca kısa bir ilk bilgi verilir.
• Uyuşmazlık doktor veya tedaviyle, onaylanmış primlerle, prim indirimi (Prämienverbilligung) gibi konularda resmi makam kararlarıyla, aynı poliçede olsa bile ev eşyası veya sorumluluk sigortası gibi hastalık sigortasıyla ilgisi olmayan sigortalarla ya da malullük sigortası (IV) gibi başka sosyal sigortalarla ilgilidir.

Resmi kararı nasıl talep ederim?

Kasadan resmi karar talep etme hakkınız vardır (Art. 51 Abs. 2 ATSG) ve kasa bu kararı 30 gün içinde vermek zorundadır (Art. 127 KVV). Karar yazılıdır; talebinizi tamamen karşılamıyorsa gerekçeli olmalı ve başvurulabilecek hukuki yollar hakkında bilgi (Rechtsmittelbelehrung) içermelidir; usulsüz bir tebliğ size zarar vermemelidir (Art. 49 Abs. 1 ve 3 ATSG).

Kasa resmi kararı, itiraz kararını ve mahkemeye başvuru hakkınızı önce bir iç süreçten geçmenize bağlayamaz (Art. 80 Abs. 3, Art. 85 ve 86 KVG). Kendinizi temsil ettirebilirsiniz, gerekirse ücretsiz hukuki yardımla (Art. 37 Abs. 1 ve 4 ATSG).

Resmi karara itiraz: Süre, şekil ve masraflar

Resmi karara karşı 30 gün içinde kararı veren kasaya itiraz edersiniz. Süreç ücretsizdir; avukat masrafları kural olarak karşılanmaz (Art. 52 Abs. 1 ve 3 ATSG). Önce süreye ilişkin kurallar, ardından adımlar:

• Süre bir cumartesi, pazar veya sizin ya da temsilcinizin ikamet ettiği kantonun resmi tatil gününde sona ererse, sonraki iş gününe kadar uzar (Art. 38 Abs. 3 ATSG).
• Durma (Stillstand): Paskalya'dan önceki yedinci günden Paskalya'dan sonraki yedinci güne kadar, 15 Temmuz'dan 15 Ağustos'a kadar ve 18 Aralık'tan 2 Ocak'a kadar, son günler dahil (Art. 38 Abs. 4 ATSG).
• Süre uzatılamaz (Art. 40 Abs. 1 ATSG). Kusurunuz olmadan engellendiyseniz, engelin ortadan kalkmasından sonraki 30 gün içinde sürenin iadesini (Wiederherstellung) talep edin ve itirazı aynı anda sunun (Art. 41 ATSG).

1. 1Süreyi belirleyin: 30 gün, tebliğden sonraki gün başlar (Art. 38 Abs. 1 ATSG). Teslim alınmayan taahhütlü bir mektup, ilk teslim denemesinden sonra en geç yedinci gün tebliğ edilmiş sayılır (Art. 38 Abs. 2bis ATSG).
2. 2İçerik: Ne talep ettiğinizi (Rechtsbegehren) yazın ve gerekçelendirin (Art. 10 Abs. 1 ATSV).
3. 3Şekil: İmzalı olarak yazılı ya da şahsen görüşmede sözlü; sözlü itirazda imzaladığınız bir tutanak tutulur (Art. 10 Abs. 3 ve 4 ATSV). BAG yazılı şekli önerir.
4. 4Gönderim: İtirazı en geç son gün İsviçre Postası'na (Schweizerische Post) teslim etmeniz yeterlidir (Art. 39 Abs. 1 ATSG). Fesihten farklı olarak postaya veriliş geçerlidir; taahhütlü gönderim kanıt işlevi görür ama zorunlu değildir.

İtirazdan sonra ne olur?

Kasa makul bir süre içinde gerekçeli bir itiraz kararı (Einspracheentscheid) vermek zorundadır (Art. 52 Abs. 2 ATSG); kanun belirli bir gün sayısı öngörmez. Talep, gerekçe veya imza eksikse, düzeltme için bir süre verir (Art. 10 Abs. 5 ATSV). Kararı aleyhinize de değiştirebilir, ancak bundan önce itirazınızı geri çekmenize olanak tanımalıdır (Art. 12 ATSV).

İtiraz kararına karşı 30 gün içinde ikamet ettiğiniz kantonun sigorta mahkemesine (Versicherungsgericht) başvurursunuz (Beschwerde) (Art. 56 ila 60 ATSG); BAG'ye göre bu yalnızca önce itiraz ettiyseniz mümkündür. Kasa talebinize rağmen resmi karar veya itiraz kararı vermezse, doğrudan mahkemeye başvurabilirsiniz (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Olayların kısa bir açıklaması, bir talep ve kısa bir gerekçe gerekir; mahkeme olayları kendisi araştırır (Art. 61 Bst. b ve c ATSG). Temel sigorta hizmetlerine ilişkin uyuşmazlıklarda, hukuku kötüye kullanan veya özensiz davranış dışında mahkeme masrafı doğmaz (Art. 61 Bst. fbis ATSG).

Ek sigorta ödemiyor: Farklı bir yol

Hastalık kasalarının ek sigortaları Sigorta Sözleşmesi Kanunu'na (VVG), yani özel hukuka tabidir (Art. 2 Abs. 2 KVAG); ATSG'ye göre resmi karar ve itiraz, KVG kapsamındaki temel sigortaya aittir (Art. 1 Abs. 1 KVG). Ek sigortadan doğan uyuşmazlıklarda İsviçre Federal Finans Piyasası Denetleme Kurumu değil, Medeni Usul Kanunu'na (ZPO) göre mahkemeler karar verir.

Uyuşmazlık değerinden bağımsız olarak basitleştirilmiş yargılama usulü uygulanır (Art. 243 Abs. 2 Bst. f ZPO). Kural olarak önce bir uzlaştırma girişimi yapılır; kantonunuz bu uyuşmazlıklar için tek bir mahkeme belirlemişse bu adım düşer (Art. 7, 197 ve 198 Bst. f ZPO). Mahkeme masrafı yalnızca kötü niyetli veya hukuku kötüye kullanan dava yürütmede doğar (Art. 113 ila 115 ZPO). Mahkemede, ancak uzlaştırma sürecinde değil, kaybeden taraf karşı tarafın avukat masraflarını üstlenmek zorunda kalabilir (Art. 106 Abs. 1 ve Art. 113 Abs. 1 ZPO). Alacak, ödeme yükümlülüğünü doğuran olgudan beş yıl sonra, toplu hastalık gündelik tazminat sigortasında iki yıl sonra zamanaşımına uğrar (Art. 46 Abs. 1 ve 3 VVG).

Burada da önce Hastalık Sigortası Ombudsmanlığı arabuluculuk yapabilir. easyall hesaplayıcısında temel ve ek sigortaları bilgilerinize ve ihtiyaçlarınıza göre karşılaştırırsınız; sorularınızda AI rehberimiz easy yardımcı olur.