Zwei Begriffe, eine Kostenbeteiligung
Wer in der Schweiz medizinische Leistungen bezieht, zahlt einen Teil der Kosten selbst — die sogenannte Kostenbeteiligung der Grundversicherung. Sie besteht aus zwei Elementen, die nacheinander greifen: zuerst die Franchise, danach der Selbstbehalt.
Die Franchise ist der feste Betrag, den Sie pro Kalenderjahr vollständig selbst übernehmen, bevor Ihre Kasse zu zahlen beginnt. Der Selbstbehalt kommt erst danach ins Spiel: Von den Kosten über der Franchise tragen Sie 10 Prozent — bis zu einer jährlichen Obergrenze.
Die Franchise: fester Jahresbetrag, frei wählbar
Erwachsene wählen zwischen der ordentlichen Franchise von CHF 300 und den Wahlfranchisen 500, 1000, 1500, 2000 und 2500. Kinder haben keine ordentliche Franchise (CHF 0); wählbar sind Stufen bis CHF 600.
Die Franchise ändert nichts an den Leistungen — diese sind in der Grundversicherung bei allen Kassen gesetzlich identisch. Sie verschiebt nur, wer wie viel bezahlt: Eine tiefe Franchise bedeutet höhere Prämie und wenig Eigenrisiko, eine hohe Franchise tiefere Prämie und mehr Eigenrisiko. Als Faustregel gilt: Wer selten zum Arzt geht, fährt mit hoher Franchise oft günstiger; wer regelmässige Kosten hat, mit tiefer Franchise.
Der Selbstbehalt: 10 Prozent mit Obergrenze
Ist die Franchise ausgeschöpft, übernimmt die Kasse die weiteren Kosten — abzüglich 10 Prozent Selbstbehalt. Dieser ist gedeckelt: Erwachsene zahlen höchstens CHF 700 Selbstbehalt pro Jahr, Kinder höchstens CHF 350. Rechnerisch ist das Maximum erreicht, sobald nach der Franchise Behandlungskosten von CHF 7000 (bei Kindern CHF 3500) zusammengekommen sind — darüber hinaus fällt kein weiterer Selbstbehalt mehr an.
Zwei Besonderheiten: Bei Originalmedikamenten, für die ein Generikum verfügbar ist, kann der Selbstbehalt höher ausfallen. Und im Spital kommt für Erwachsene zusätzlich ein Beitrag von CHF 15 pro Tag an die Aufenthaltskosten dazu — er entfällt für Kinder sowie für junge Erwachsene in Ausbildung.
Rechenbeispiel: vom Arztbesuch zur Abrechnung
Angenommen, Ihre kassenpflichtigen Behandlungskosten betragen in einem Kalenderjahr insgesamt CHF 2500 — ambulant, ohne Spitalaufenthalt.
Zur Einordnung das maximale Jahresrisiko: Mit Franchise 300 beträgt die Kostenbeteiligung höchstens CHF 1000 pro Jahr (Franchise plus voller Selbstbehalt), mit Franchise 2500 höchstens CHF 3200 — jeweils ohne den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag. So sieht die Rechnung für eine erwachsene Person aus:
- Mit Franchise CHF 300: Die ersten CHF 300 zahlen Sie vollständig selbst. Auf den restlichen CHF 2200 tragen Sie 10 Prozent Selbstbehalt, also CHF 220. Ihre Kostenbeteiligung: CHF 520 — die Kasse übernimmt CHF 1980.
- Mit Franchise CHF 2500: Die gesamten Kosten liegen innerhalb der Franchise. Sie zahlen die vollen CHF 2500 selbst; ein Selbstbehalt fällt nicht an.
Wann die Kostenbeteiligung entfällt oder angerechnet wird
Eine wichtige Ausnahme gilt in der Mutterschaft: Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt entfällt die Kostenbeteiligung auf allen Leistungen — es werden weder Franchise noch Selbstbehalt belastet.
Beim Kassenwechsel mitten im Jahr (zum Beispiel per 1. Juli) beginnt die Kostenbeteiligung nicht von vorne: Die neue Kasse rechnet die im selben Kalenderjahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an (KVV Art. 103 Abs. 4). Bewahren Sie die Kostenbeteiligungs-Abrechnung der bisherigen Kasse als Nachweis auf.
Fazit: Rechnungen einreichen, Franchise jährlich prüfen
Reichen Sie alle Rechnungen bei der Kasse ein — auch solche unter der Franchise. Nur so wird Ihr Franchisen-Stand korrekt geführt, und die Jahresabrechnung stimmt. Bei ambulanten Behandlungen bezahlen Sie die Rechnung meist zuerst selbst und reichen sie der Kasse ein («Tiers garant»); im Spital und in Apotheken rechnet der Leistungserbringer in der Regel direkt mit der Kasse ab («Tiers payant»). Die Rückerstattung erfolgt in der Regel innert 2 bis 4 Wochen, abzüglich der Kostenbeteiligung.
Passt die Franchise nicht mehr zu Ihrer Situation, können Sie sie bei der eigenen Kasse jeweils per 1. Januar anpassen: Eine tiefere Franchise melden Sie bis Ende November, eine höhere akzeptieren die meisten Kassen bis Ende Dezember. Im easyall-Rechner lässt sich dieselbe Kasse mit verschiedenen Franchisen und Modellen direkt durchrechnen — und der easyall-Assistent beantwortet Detailfragen zur Kostenbeteiligung direkt im Vergleich.
Häufige Fragen
- Was ist der Unterschied zwischen Franchise und Selbstbehalt?
- Die Franchise ist der feste Jahresbetrag, den Sie vollständig selbst zahlen, bevor die Kasse übernimmt (Erwachsene CHF 300–2500, Kinder CHF 0–600). Der Selbstbehalt greift danach: Von den weiteren Kosten tragen Sie 10 Prozent — höchstens CHF 700 pro Jahr für Erwachsene bzw. CHF 350 für Kinder.
- Wie hoch ist die maximale Kostenbeteiligung pro Jahr?
- Für Erwachsene mit Franchise CHF 300 höchstens CHF 1000, mit Franchise CHF 2500 höchstens CHF 3200 — jeweils ohne den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag, der für Erwachsene bei Spitalaufenthalten zusätzlich anfällt (für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung entfällt er).
- Warum ist der Selbstbehalt bei manchen Medikamenten höher als 10 Prozent?
- Bei Originalmedikamenten, für die ein Generikum verfügbar ist, kann der Selbstbehalt höher ausfallen als die üblichen 10 Prozent.
- Zahle ich während der Schwangerschaft Franchise und Selbstbehalt?
- Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt entfällt die Kostenbeteiligung auf allen Leistungen — weder Franchise noch Selbstbehalt werden belastet. Kosten davor und nicht schwangerschaftsbezogene Behandlungen zählen dagegen normal.
- Muss ich Rechnungen unter der Franchise einreichen?
- Ja, am besten immer: Nur so wird Ihr Franchisen-Stand korrekt geführt, und die Jahresabrechnung stimmt. Die Rückerstattung erfolgt in der Regel innert 2 bis 4 Wochen, abzüglich der Kostenbeteiligung.
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