Terzo garante o terzo pagante: chi paga per primo la fattura del medico?

Due sistemi di fatturazione: terzo garante e terzo pagante

Nel sistema del terzo garante (tiers garant) è Lei a pagare per primo: la fattura viene inviata a Lei, Lei la paga e in seguito la inoltra alla Sua cassa malati per il rimborso. Questo sistema è usuale per i trattamenti ambulatoriali.

Nel sistema del terzo pagante (tiers payant) la fattura non passa da Lei: il fornitore di prestazioni fattura direttamente alla cassa. È usuale in ospedale e in farmacia. Il trattamento non diventa per questo gratuito — la Sua partecipazione ai costi, cioè franchigia e aliquota percentuale, la sostiene in entrambi i sistemi.

Terzo garante: come inoltrare la fattura

Le fatture mediche si inoltrano alla Sua cassa tramite app (foto della fattura), tramite il portale clienti o per posta. Conservi in ogni caso i giustificativi originali.

Il rimborso avviene di regola entro due-quattro settimane — dedotta la Sua partecipazione ai costi. Se l'importo della fattura rientra ancora nella franchigia, viene rimborsato di conseguenza poco o nulla; con ogni fattura inoltrata la cassa aggiorna però correttamente il Suo stato della franchigia.

Terzo pagante: fatturato direttamente — ma non gratis

In ospedale e in farmacia la fattura va di regola direttamente alla cassa. La cassa Le fattura in seguito la Sua partecipazione ai costi — figura sul conteggio della partecipazione ai costi, che dovrebbe conservare.

Due punti sono utili da sapere: in ospedale per gli adulti si aggiunge un contributo di CHF 15 al giorno ai costi di degenza (non si applica ai bambini né ai giovani adulti in formazione). E per i farmaci originali per i quali è disponibile un generico, l'aliquota percentuale può risultare più alta.

Cosa sostiene Lei: la partecipazione ai costi in sintesi

Indipendentemente dal sistema di fatturazione, Lei partecipa ai costi di cura dell'assicurazione di base:

• Franchigia: l'importo che paga Lei ogni anno prima che la cassa subentri — per gli adulti da CHF 300 a 2'500, per i bambini da CHF 0 a 600.
• Aliquota percentuale: in seguito il 10 per cento dei costi ulteriori, al massimo CHF 700 all'anno (bambini: CHF 350).
• Contributo ospedaliero: CHF 15 al giorno per gli adulti.
• Eccezione maternità: dalla 13ª settimana di gravidanza fino a 8 settimane dopo il parto la partecipazione ai costi decade per le prestazioni generali e le cure in caso di malattia (art. 64 cpv. 7 LAMal).

Perché inoltrare ogni fattura — anche sotto la franchigia

Sembra paradossale inoltrare una fattura che si paga comunque da sé. Eppure conviene: solo così il Suo stato della franchigia viene tenuto correttamente e il conteggio annuale della partecipazione ai costi risulta corretto. Chi lascia le fatture nel cassetto può, nel caso peggiore, regalare dei rimborsi, perché sulla carta la franchigia risulta esaurita più tardi di quanto lo sarebbe in realtà.

Una fatturazione ordinata diventa importante anche in caso di cambio di cassa durante l'anno: se cambia ad esempio per il 1° luglio, la nuova cassa computa la franchigia e l'aliquota percentuale già fatturate nello stesso anno civile (art. 103 cpv. 4 OAMal) — la partecipazione ai costi quindi non riparte da zero. Conservi il conteggio della partecipazione ai costi della cassa precedente come giustificativo.

Modello di risparmio? Prima il percorso di cura, poi il rimborso

Chi è assicurato nel modello medico di famiglia, HMO o Telmed dovrebbe pensare prima del trattamento al percorso di cura prestabilito. Se lo si aggira — ad esempio andando direttamente dallo specialista —, si rischia che la cassa riduca o rifiuti del tutto il rimborso; la fattura già pagata resta allora in parte o del tutto a Suo carico. In caso di violazioni ripetute la cassa può inoltre disporre il passaggio al modello standard. Fanno eccezione le emergenze nonché, di regola, la ginecologia e l'oculista, a seconda del regolamento della cassa.

Conclusione: inoltrare, conservare, verificare

Terzo garante o terzo pagante — il sistema non cambia nulla per franchigia e aliquota percentuale, solo il percorso della fattura. E chi ha comunque a portata di mano i propri conteggi della partecipazione ai costi: sono la base migliore per verificare in autunno franchigia e modello — il confronto easyall calcola le varianti con i premi ufficiali approvati dall'UFSP.

Le cose più importanti da fare nella vita di tutti i giorni:

• Inoltrare ogni fattura — tramite app, portale clienti o posta, anche sotto la franchigia.
• Conservare i giustificativi originali e i conteggi della partecipazione ai costi.
• Contare su un rimborso di regola entro due-quattro settimane, dedotta la partecipazione ai costi.
• Nel modello di risparmio rispettare il percorso di cura prestabilito — altrimenti si rischiano riduzioni.