Psychothérapie : ce que rembourse la caisse-maladie

Quand l'assurance de base paie-t-elle une psychothérapie ?

L'assurance de base paie la psychothérapie lorsqu'elle sert à diagnostiquer ou à traiter une maladie (art. 25 al. 1 LAMal). Il s'agit de la thérapie de maladies psychiques ou psychosomatiques, sous forme de thérapie individuelle, de couple, familiale ou de groupe (art. 2 al. 2 OPAS). Sont prises en charge les méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée (art. 2 al. 1 OPAS), et chaque caisse doit prendre en charge les mêmes prestations.

Les psychologues-psychothérapeutes ne sont pas médecins, mais depuis le 1er juillet 2022, ils facturent de manière autonome à la charge de l'assurance de base s'ils sont admis et qu'une prescription médicale existe (art. 11b al. 1 OPAS) ; l'ancienne psychothérapie déléguée sous surveillance médicale n'existe plus depuis le 1er janvier 2023.

Qui peut prescrire une psychothérapie pratiquée par des psychologues ?

Peuvent établir une prescription ordinaire les médecins titulaires d'un titre postgrade fédéral ou d'un titre postgrade étranger reconnu en médecine interne générale, en pédiatrie, en psychiatrie et psychothérapie ou en psychiatrie et psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent, ainsi que les médecins titulaires de la formation approfondie interdisciplinaire en médecine psychosomatique et psychosociale (art. 11b al. 1 let. a OPAS). La médecine interne générale comprend aussi les anciens titres « médecine interne » et « médecine générale ».

Pour une intervention de crise ou une thérapie de courte durée en cas de maladie grave lors d'un nouveau diagnostic ou dans une situation mettant la vie en danger, la prescription de tout médecin titulaire d'un titre postgrade suffit ; la caisse paie alors 10 séances au plus (art. 11b al. 1 let. b et al. 4 OPAS), une fois par cas de maladie selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les médecins de famille titulaires du titre de « médecin praticien » ne peuvent donc prescrire que ces 10 séances au plus ; une thérapie plus longue nécessite une prescription ordinaire.

Dans le modèle médecin de famille, HMO ou Telmed, vous respectez en plus les règles du modèle, par exemple consulter d'abord votre médecin de famille : la caisse ne doit alors prendre en charge que les prestations fournies ou ordonnées par les fournisseurs de prestations du modèle (art. 41 al. 4 LAMal).

Combien de séances la caisse-maladie paie-t-elle ?

Pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues, l'assurance de base paie au maximum 15 séances diagnostiques et thérapeutiques par prescription médicale et, avec une deuxième prescription, 30 au total ; ensuite, une garantie de prise en charge des coûts est nécessaire (art. 11b al. 2 et 3 OPAS). Les séances d'une intervention de crise comptent dans ces 30, par exemple 10 séances d'intervention de crise et 20 sur prescription ordinaire.

Le nombre prescrit est un plafond : si moins de séances sont nécessaires, la thérapie doit s'y limiter (art. 56 al. 1 LAMal), et la caisse peut aussi contrôler avant la 30e séance. Le déroulement :

1. 1La première prescription couvre 15 séances au plus, évaluation comprise (art. 11b al. 2 OPAS).
2. 2Avant l'échéance, le ou la thérapeute adresse un rapport au médecin prescripteur.
3. 3Après un échange entre les deux, une deuxième prescription de 15 séances au plus est possible.
4. 4Pour la poursuite après 30 séances, le médecin prescripteur adresse à temps au médecin-conseil de la caisse un rapport avec une proposition (art. 11b al. 3 et art. 3b OPAS). Ce rapport ne peut contenir que les données nécessaires pour évaluer l'obligation de prise en charge (art. 3b al. 2 OPAS).
5. 5Si la prescription émane d'un médecin en médecine interne générale ou en pédiatrie, une évaluation psychiatrique du cas est jointe au rapport (art. 11b al. 3bis OPAS) ; selon l'OFSP, suivant la vulnérabilité du patient ou de la patiente, elle peut aussi se faire sur la base du dossier.
6. 6La caisse vous communique dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil si elle continue de payer et pour quelle durée (art. 3b al. 4 OPAS).

Chez quels thérapeutes la caisse paie-t-elle ?

L'assurance de base ne paie que les prestations de psychologues-psychothérapeutes admis ou d'organisations de psychologues-psychothérapeutes admises (art. 11b al. 1 OPAS). Il faut notamment une autorisation cantonale, qui exige un titre postgrade fédéral ou un titre postgrade étranger reconnu en psychothérapie (art. 50c OAMal ; art. 24 LPsy) ; des études de psychologie ne suffisent donc pas à elles seules. Dans les services ambulatoires des hôpitaux, c'est, selon l'OFSP, l'hôpital lui-même qui est le fournisseur de prestations admis.

Le registre des professions de la psychologie PsyReg de l'OFSP indique qui dispose d'une formation postgrade reconnue et d'une autorisation de pratiquer valable. L'admission à pratiquer à la charge de l'assurance de base est toutefois accordée séparément par le canton, et seulement sur demande (art. 36 LAMal) ; demandez donc avant le premier rendez-vous si la facturation passe par l'assurance de base. Qui ne veut pas fournir de prestations selon la LAMal (récusation) doit d'abord vous en informer ; l'assurance de base ne paie alors pas (art. 44 al. 2 LAMal).

Que payez-vous vous-même ?

La psychothérapie est soumise à la participation aux coûts habituelle, sans règle particulière (art. 64 LAMal) : d'abord la franchise de CHF 300 par année civile ou votre franchise à option jusqu'à CHF 2'500, puis 10 % de quote-part jusqu'à CHF 700 au maximum par an. Pour les enfants, il n'y a pas de franchise ordinaire (des franchises de CHF 100 à 600 peuvent être choisies), et la quote-part s'élève au maximum à CHF 350 (art. 64 al. 4 LAMal ; art. 93 et 103 OAMal).

La date du traitement est déterminante : les séances de janvier comptent pour la franchise de la nouvelle année (art. 103 al. 3 OAMal). De la 13e semaine de grossesse jusqu'à huit semaines après l'accouchement, la caisse ne prélève aucune participation aux coûts, y compris pour la psychothérapie (art. 64 al. 7 LAMal).

Pour les prestations de l'assurance de base, les thérapeutes admis ne peuvent rien facturer au-delà du tarif (protection tarifaire, art. 44 al. 1 LAMal). Selon l'OFSP, il n'existait pas encore, en juin 2026, de convention tarifaire approuvée par le Conseil fédéral ; depuis le 1er juillet 2022, les cantons ont majoritairement fixé un tarif provisoire au temps consacré de CHF 154.80 par heure. Sauf convention contraire entre la caisse et le fournisseur de prestations, vous recevez la facture et vous vous faites rembourser le montant par la caisse, déduction faite de la participation aux coûts (tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal). Si vous le demandez, les fournisseurs de prestations ne doivent communiquer les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de la caisse (art. 42 al. 5 LAMal).

Que ne paie pas l'assurance de base ?

Sans maladie, l'assurance de base ne paie aucune psychothérapie. Ne sont notamment pas couverts :

• L'accompagnement en cas de conflits de couple, de problèmes du quotidien ou de stress social, sans maladie.
• En psychothérapie de couple ou de groupe pratiquée par des psychologues, les coûts des personnes qui ne sont pas elles-mêmes malades ou qui n'ont pas leur propre prescription.
• La psychothérapie pratiquée par des psychologues sans prescription médicale.
• La thérapie auprès de professionnels non admis à pratiquer à la charge de l'assurance de base ou récusés.

Que peut prendre en charge une assurance complémentaire ?

Ce que paie une assurance complémentaire est fixé par l'assureur lui-même ; il n'est pas lié par la LAMal, ce sont les CGA du produit qui font foi. Elle peut par exemple couvrir des thérapies sans prescription médicale ou auprès de thérapeutes récusés, ou un suivi sans caractère de maladie, mais pas votre franchise ni votre quote-part (art. 64 al. 8 LAMal). À la conclusion, vous devez répondre de manière véridique aux questions de santé (art. 4 al. 1 LCA). Le guide sur l'assurance complémentaire montre si une complémentaire vaut la peine ; vous comparez l'assurance de base et les complémentaires dans le calculateur easyall.