Tiers garant ou tiers payant : qui paie d'abord la facture du médecin ?

Deux systèmes de facturation : tiers garant et tiers payant

Avec le tiers garant, c'est vous qui payez en premier : la facture vous est adressée, vous la payez puis la transmettez à votre caisse-maladie pour remboursement. Ce système est habituel pour les traitements ambulatoires.

Avec le tiers payant, la facture ne passe pas par vous : le fournisseur de prestations facture directement à la caisse. C'est habituel à l'hôpital et en pharmacie. Le traitement n'en devient pas gratuit pour autant — votre participation aux coûts, c'est-à-dire la franchise et la quote-part, est à votre charge dans les deux systèmes.

Tiers garant : comment transmettre la facture

Vous transmettez les factures médicales à votre caisse via l'app (photo de la facture), le portail client ou par la poste. Conservez dans tous les cas les justificatifs originaux.

Le remboursement intervient en règle générale dans un délai de deux à quatre semaines — déduction faite de votre participation aux coûts. Si le montant de la facture se situe encore dans la franchise, vous récupérez en conséquence peu ou rien ; la caisse tient toutefois correctement à jour votre compteur de franchise avec chaque facture transmise.

Tiers payant : facturé directement — mais pas gratuit

À l'hôpital et en pharmacie, la facture est en règle générale adressée directement à la caisse. La caisse vous facture ensuite votre participation aux coûts — elle figure sur le décompte de participation aux coûts, que vous devriez conserver.

Deux points sont bons à savoir : à l'hôpital, les adultes paient en plus une contribution de CHF 15 par jour aux frais de séjour (elle est supprimée pour les enfants ainsi que pour les jeunes adultes en formation). Et pour les médicaments originaux pour lesquels un générique est disponible, la quote-part peut être plus élevée.

Ce qui reste à votre charge : la participation aux coûts en un coup d'œil

Quel que soit le système de facturation, vous participez aux frais de traitement de l'assurance de base :

• Franchise : le montant que vous payez vous-même par an avant que la caisse ne prenne le relais — CHF 300 à 2'500 pour les adultes, CHF 0 à 600 pour les enfants.
• Quote-part : ensuite 10 pour cent des coûts suivants, au maximum CHF 700 par an (enfants : CHF 350).
• Contribution hospitalière : CHF 15 par jour pour les adultes.
• Exception maternité : de la 13e semaine de grossesse jusqu'à 8 semaines après l'accouchement, la participation aux coûts est supprimée sur toutes les prestations.

Pourquoi transmettre chaque facture — même en dessous de la franchise

Transmettre une facture que l'on paie de toute façon soi-même peut sembler paradoxal. Cela vaut pourtant la peine : c'est la seule façon de tenir correctement votre compteur de franchise et d'obtenir un décompte annuel exact de la participation aux coûts. Qui laisse traîner des factures peut, dans le pire des cas, renoncer à des remboursements, parce que la franchise est épuisée sur le papier plus tard qu'elle ne l'est en réalité.

Un décompte propre devient aussi important en cas de changement de caisse en cours d'année : si vous changez par exemple au 1er juillet, la nouvelle caisse impute la franchise et la quote-part déjà facturées la même année civile (art. 103 al. 4 OAMal) — la participation aux coûts ne repart donc pas à zéro. Conservez le décompte de participation aux coûts de l'ancienne caisse comme justificatif.

Modèle d'économie ? D'abord le parcours de soins, ensuite le remboursement

Qui est assuré dans le modèle médecin de famille, HMO ou Telmed devrait penser au parcours de soins prévu avant le traitement. S'il est contourné — par exemple en consultant directement un spécialiste —, on risque que la caisse réduise ou refuse entièrement le remboursement ; la facture déjà payée reste alors en partie ou entièrement à votre charge. En cas de manquements répétés, la caisse peut en outre ordonner le passage au modèle standard. Font exception les urgences ainsi que, le plus souvent, la gynécologie et l'ophtalmologie, selon le règlement de la caisse.

Conclusion : transmettre, conserver, vérifier

Tiers garant ou tiers payant — le système ne change rien à la franchise et à la quote-part, seulement au parcours de la facture. Et si vous avez de toute façon vos décomptes de participation aux coûts sous la main : ils sont la meilleure base pour vérifier la franchise et le modèle en automne — le comparateur easyall calcule les variantes avec les primes officielles approuvées par l'OFSP.

Les gestes les plus importants au quotidien :

• Transmettre chaque facture — via l'app, le portail client ou par la poste, même en dessous de la franchise.
• Conserver les justificatifs originaux et les décomptes de participation aux coûts.
• Prévoir un remboursement en règle générale dans un délai de deux à quatre semaines, déduction faite de la participation aux coûts.
• Dans un modèle d'économie, respecter le parcours de soins prévu — sinon, des réductions menacent.