Psikoterapi: Hastalık kasası neleri öder?

Temel sigorta psikoterapiyi ne zaman öder?

Temel sigorta, psikoterapiyi bir hastalığın teşhisine veya tedavisine hizmet ettiğinde öder (Art. 25 Abs. 1 KVG). Kastedilen, ruhsal veya psikosomatik hastalıkların bireysel olarak ya da çift, aile veya grup terapisi şeklinde tedavisidir (Art. 2 Abs. 2 KLV). Etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış yöntemler ödenir (Art. 2 Abs. 1 KLV) ve her kasa aynı hizmetleri karşılamak zorundadır.

Psikolog psikoterapistler doktor değildir; ancak temel sigorta için yetkiliyseler (zugelassen) ve doktor yönlendirmesi varsa 1 Temmuz 2022'den beri temel sigortaya kendileri fatura keserler (Art. 11b Abs. 1 KLV); doktor gözetiminde yapılan eski delege psikoterapi (delegierte Psychotherapie) 1 Ocak 2023'ten beri yoktur.

Psikolojik psikoterapiye kimler yönlendirebilir?

Olağan yönlendirmeyi, genel iç hastalıkları (Allgemeine Innere Medizin), çocuk ve ergen hekimliği (Kinder- und Jugendmedizin), psikiyatri ve psikoterapi ya da çocuk ve ergen psikiyatrisi ve psikoterapisi alanında federal veya tanınmış yabancı bir uzmanlık eğitimi unvanına (Weiterbildungstitel) sahip doktorlar ile psikosomatik ve psikososyal tıp alanında disiplinlerarası ek uzmanlığı (Schwerpunkt) olan doktorlar yapabilir (Art. 11b Abs. 1 Bst. a KLV). Eski «iç hastalıkları» (Innere Medizin) ve «genel tıp» (Allgemeinmedizin) unvanları da genel iç hastalıklarına dahildir.

Yeni teşhis konmuş ağır bir hastalıkta veya hayati tehlike içeren bir durumda kriz müdahalesi ya da kısa süreli terapi için, uzmanlık eğitimi unvanı olan herhangi bir doktorun yönlendirmesi yeterlidir; kasa bu durumda en fazla 10 seans öder (Art. 11b Abs. 1 Bst. b ve Abs. 4 KLV), BAG'ye (Federal Sağlık Dairesi) göre hastalık vakası başına bir kez. Bu nedenle «Praktischer Arzt» veya «Praktische Ärztin» (pratisyen hekim) unvanlı aile doktorları yalnızca bu en fazla 10 seans için yönlendirme yapabilir; daha uzun bir terapi için olağan yönlendirme gerekir.

Aile doktoru, HMO veya Telmed modelinde ayrıca modelin kurallarına, örneğin önce aile doktoruna gitme kuralına uyarsınız: Kasa bu durumda yalnızca modelin hizmet sağlayıcılarının verdiği veya talep ettiği hizmetleri karşılamak zorundadır (Art. 41 Abs. 4 KVG).

Hastalık kasası kaç seans öder?

Psikolojik psikoterapide temel sigorta, doktor yönlendirmesi başına en fazla 15 değerlendirme ve terapi seansını, ikinci bir yönlendirmeyle de toplam 30 seansı öder; sonrasında masraf karşılama onayı (Kostengutsprache) gerekir (Art. 11b Abs. 2 ve 3 KLV). Kriz müdahalesi seansları bu 30 seansa dahildir; örneğin 10 kriz müdahalesi seansı ve olağan yönlendirmeyle 20 seans.

Yönlendirmedeki seans sayısı bir üst sınırdır: Daha az seans gerekiyorsa terapi bununla sınırlı kalmalıdır (Art. 56 Abs. 1 KVG) ve kasa 30. seanstan önce de inceleme yapabilir. İşleyiş şöyledir:

1. 1İlk yönlendirme, değerlendirme dahil en fazla 15 seansı kapsar (Art. 11b Abs. 2 KLV).
2. 2Seanslar bitmeden önce terapist, yönlendiren doktora rapor verir.
3. 3İkisi arasındaki görüş alışverişinden sonra en fazla 15 seanslık ikinci bir yönlendirme mümkündür.
4. 430 seanstan sonra devam için yönlendiren doktor, kasanın danışman hekimine (Vertrauensarzt) zamanında öneri içeren bir rapor gönderir (Art. 11b Abs. 3 ve Art. 3b KLV). Rapor yalnızca ödeme yükümlülüğünün değerlendirilmesi için gerekli bilgileri içerebilir (Art. 3b Abs. 2 KLV).
5. 5Yönlendirmeyi genel iç hastalıkları veya çocuk ve ergen hekimliği alanında bir doktor yaptıysa rapora psikiyatrik bir vaka değerlendirmesi eklenir (Art. 11b Abs. 3bis KLV); BAG'ye göre bu değerlendirme, hastanın kırılganlığına bağlı olarak dosya üzerinden de yapılabilir.
6. 6Kasa, raporun danışman hekime ulaşmasından sonraki 15 iş günü içinde ödemeye devam edip etmeyeceğini ve ne kadar süreyle devam edeceğini size bildirir (Art. 3b Abs. 4 KLV).

Kasa hangi terapistlerde ödeme yapar?

Temel sigorta yalnızca yetkili psikolog psikoterapistlerin veya yetkili psikolojik psikoterapi kuruluşlarının hizmetlerini öder (Art. 11b Abs. 1 KLV). Koşullardan biri, psikoterapi alanında federal veya tanınmış yabancı bir uzmanlık eğitimi unvanı gerektiren kantonal meslek icra iznidir (Art. 50c KVV; Art. 24 PsyG); yani tek başına psikoloji eğitimi yeterli değildir. BAG'ye göre hastanelerin ayakta tedavi bölümlerinde (Spitalambulatorien) yetkili hizmet sağlayıcı hastanenin kendisidir.

BAG'nin psikoloji meslekleri sicili PsyReg'de kimin tanınmış bir uzmanlık eğitimine ve geçerli bir meslek icra iznine sahip olduğunu görebilirsiniz. Ancak temel sigorta için yetkiyi (Zulassung) kanton ayrıca ve yalnızca başvuru üzerine verir (Art. 36 KVG); bu nedenle ilk randevudan önce faturanın temel sigortaya kesilip kesilmeyeceğini sorun. KVG kapsamında hizmet vermek istemeyen biri (Ausstand) bunu size önceden bildirmek zorundadır; bu durumda temel sigorta ödeme yapmaz (Art. 44 Abs. 2 KVG).

Kendiniz ne ödersiniz?

Psikoterapi için özel bir kural olmadan normal masraf katılımı (Kostenbeteiligung) geçerlidir (Art. 64 KVG): Önce takvim yılı başına CHF 300 tutarındaki muafiyet veya CHF 2'500'e kadar seçmeli muafiyetiniz, ardından yılda en fazla CHF 700 olmak üzere %10 katkı payı. Çocuklar için olağan muafiyet yoktur (CHF 100 ile 600 arası seçilebilir) ve katkı payı en fazla CHF 350'dir (Art. 64 Abs. 4 KVG; Art. 93 ve 103 KVV).

Belirleyici olan tedavi tarihidir: Ocak ayındaki seanslar yeni yılın muafiyetine sayılır (Art. 103 Abs. 3 KVV). 13. gebelik haftasından doğumdan sonraki sekiz haftanın sonuna kadar kasa, psikoterapi dahil hiçbir masraf katılımı almaz (Art. 64 Abs. 7 KVG).

Yetkili terapistler temel sigorta hizmetleri için tarifenin üzerinde ücret talep edemez (tarife koruması, Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). BAG'ye göre Haziran 2026'da Federal Konsey (Bundesrat) tarafından onaylanmış bir tarife sözleşmesi henüz yoktu; kantonlar 1 Temmuz 2022'den beri çoğunlukla saat başına CHF 154.80 tutarında geçici bir zaman tarifesi belirlemiştir. Kasa ile hizmet sağlayıcı aksini kararlaştırmadıysa faturayı siz alırsınız ve tutarı, masraf katılımı düşüldükten sonra kasadan geri istersiniz (Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG). Talep ederseniz hizmet sağlayıcılar tıbbi bilgileri yalnızca kasanın danışman hekimine bildirmek zorundadır (Art. 42 Abs. 5 KVG).

Temel sigorta neleri ödemez?

Hastalık yoksa temel sigorta hiçbir psikoterapiyi ödemez. Özellikle şunlar kapsam dışıdır:

• Hastalık olmadan çift çatışmalarında, gündelik sorunlarda veya sosyal sıkıntılarda destek.
• Psikolojik çift veya grup terapisinde, kendisi hasta olmayan ya da kendi yönlendirmesi bulunmayan kişilerin masrafları.
• Doktor yönlendirmesi olmadan psikolojik psikoterapi.
• Temel sigorta için yetkisi olmayan veya temel sigorta dışında kalmayı seçmiş (Ausstand) uzmanlardaki terapi.

Ek sigorta neleri karşılayabilir?

Ek sigortanın (Zusatzversicherung) neyi ödeyeceğini sigortacı kendisi belirler; bu konuda KVG ile bağlı değildir, belirleyici olan ürünün genel sigorta koşullarıdır (AVB). Örneğin doktor yönlendirmesi olmadan yapılan terapiler, temel sigorta dışında kalmayı seçmiş (Ausstand) terapistlerdeki terapiler veya hastalık niteliği taşımayan destek karşılanabilir; muafiyetiniz ve katkı payınız ise karşılanamaz (Art. 64 Abs. 8 KVG). Sözleşme yaparken sağlık sorularını doğru yanıtlamanız gerekir (Art. 4 Abs. 1 VVG). Bir ek sigortanın değip değmediğini ek sigorta rehberi gösterir; temel ve ek sigortaları easyall hesaplayıcısında karşılaştırabilirsiniz.