İsviçre'de diş ek sigortası: Yaptırmaya değer mi?

Temel sigorta diş hekiminde neyi öder?

Yalnızca Art. 31 KVG'deki durumları: Hastalıkta, BAG'ye (Federal Sağlık Dairesi) göre Art. 17 ila 19a KLV'de eksiksiz olarak sayılan durumları, örneğin çene eklemi artrozunu, lösemi nedeniyle (yalnızca kasanın önceden özel onay vermesiyle, Art. 18 Abs. 2 KLV) veya kalp kapağı değişiminde yapılan diş tedavilerini ve belirli doğuştan kusurları (Geburtsgebrechen); ayrıca hiçbir kaza sigortasının ödemediği ölçüde kazaları. BAG'ye göre çürükteki olağan dolguları ve diş dizilimi düzeltmelerini ödemez.

Temel sigorta ödediğinde muafiyeti (Franchise) ve %10 katkı payını (Selbstbehalt) siz üstlenirsiniz (Art. 64 KVG); hiçbir diş sigortası bu maliyet katılımını (Kostenbeteiligung) üstlenemez (Art. 64 Abs. 8 KVG). Ayrıntılar Yetişkinlerde diş masrafları rehberinde.

Bir diş kırılırsa kim öder?

Kazaysa önce kaza sigortası öder: Bir işverende haftada en az sekiz saat çalışanlar UVG uyarınca iş dışı kazalara karşı da sigortalıdır (Art. 13 UVV); buna diş hekimindeki tedavi de dahildir (Art. 10 Abs. 1 UVG). Hiçbir kaza sigortası ödemezse tedaviyi, muafiyet ve katkı payı uygulanarak, temel sigortanın kaza teminatı üstlenir.

Art. 4 ATSG'ye göre kaza, sağlığı bozan veya ölüme yol açan «olağandışı bir dış etkenin insan vücudu üzerindeki ani, kasıtsız ve zarar verici etkisi»dir. Bu unsurlardan biri eksikse hastalık kasası (Krankenkasse) Art. 31 Abs. 2 KVG uyarınca ödeme yapmak zorunda değildir. Nitekim Federal Sigorta Mahkemesi (Eidgenössisches Versicherungsgericht) 1986'da, çekirdekleri çıkarılmamış kirazlarla evde yapılmış bir keki yerken kırılan bir diş için kaza bulunmadığına karar verdi; buna karşılık bir sosisteki kemik kıymığı olağandışı sayılırdı (BGE 112 V 201). Kaza değilse, yukarıdaki hastalık durumları dışında masrafı siz ödersiniz ya da diş ek sigortanız kendi koşullarına göre öder.

Suva bir diş kazasından sonra şunları önerir:

1. 1Hemen bir diş hekimi muayenehanesine gidin ve diş kazasını orada onaylatın.
2. 2Ağzınızdakini çıkarıp saklayın ve fotoğrafını çekin; yutulan bir yabancı cisim artık kanıtlanamaz.
3. 3Kazayı erkenden kaza sigortanıza veya hastalık kasanıza bildirin.

Diş ek sigortası ödemesini nasıl hesaplar?

Masrafların bir yüzdesini, takvim yılı başına en fazla yıllık bir limite kadar öder; gerisini siz karşılarsınız. Bazı varyantlar yüzdeyi yalnızca kendilerine ait sabit bir yıllık muafiyetin üzerindeki kısma uygular. Bazı sigorta koşullarına göre limiti aşan tutar sonraki yıla devretmez; sigorta yıl içinde başlarsa ilk yılın limiti orantılı olarak düşürülebilir.

Her yüzde aynı değildir: Bazı sigorta koşulları faturanızın tutarını, bazıları ise sosyal sigortaların tarifesini ve onların puan değerini (Taxpunktwert) esas alır. İsviçre Diş Hekimleri Derneği SSO'nun tarifesine göre fatura kesen muayenehaneler, özel hastalar için geçerli puan değerini duyurmak zorundadır (SECO, Devlet Ekonomi Sekreterliği; Art. 10 PBV); SECO'ya göre bir masraf teklifi (Kostenvoranschlag) yaklaşık bir hesaptan daha güvenilirdir, ancak ücretli olabilir.

Genel sigorta koşullarının (AVB) en geç başvuru sırasında elinizde olması gerekir (Art. 3 Abs. 2 VVG). Koşullarda şu noktaları da kontrol edin:

Bekleme süresi ve diş hekimi raporu: Sözleşme yapılırken ne geçerli?

Bekleme süresi olup olmadığı ve ne kadar sürdüğü koşullarda yazar; VVG bunu düzenlemez. Bazı sigorta koşullarında bekleme süresi yoktur, bazılarında birkaç aydır, diş protezi ve ortodonti için kimi zaman on iki aydır. Bazı sigorta koşullarına göre bekleme süresi içinde başlayan tedavi, sonrasında bitse bile kapsam dışı kalır; teminatın sonradan artırılması için de yeniden bir bekleme süresi uygulanabilir.

Bazı sigorta koşulları başvuruyla birlikte diş hekimi muayenehanesinden bir rapor ya da sigorta başlangıcından önceki son bir yıl içinde yapılmış bir kontrol ister; sigortacıya bağlı olarak raporun ücretini siz ödersiniz. Ombudsmanlığa göre yeni bir sözleşme, diş çarpıklığı dahil, mevcut rahatsızlıkları sigortalamaz. VVG'ye tabi bir ek sigortada (Art. 2 Abs. 2 KVAG) sigortacı ayrıca, sözleşmenin tüm süresi için de olmak üzere çekince (Vorbehalt) koyabilir ya da başvuruyu reddedebilir.

ch.ch, çocuklar için diş sigortasının erken yaptırılmasını önerir; daha büyük çocukların kabulden önce muayene olması gerekir.

Başvuruda şunlar geçerlidir:

• Sağlık sorularını, dişlerle ilgili olanlar da dahil, eksiksiz yanıtlayın (Art. 4 VVG). Size sorulan, bildiğiniz veya bilmeniz gereken önemli bir olguyu gizlerseniz ya da yanlış bildirirseniz sigortacı, bunu öğrendiği tarihten itibaren dört hafta içinde sözleşmeyi feshedebilir ve bu olgu hasarı etkilediği ölçüde ödediklerini geri isteyebilir (Art. 6 VVG).
• Başvurunuzdan 14 gün içinde, yazılı olarak veya metin biçiminde (Textform) cayabilirsiniz (Widerruf); süre sigortacının onayından değil, başvurunuzdan veya kabulünüzden itibaren işler (Art. 2a VVG).

Diş ek sigortası ne zaman değer?

Hesap açısından, bir yılda maliyetinden fazlasını ödediğinde. Büyüklük hakkında fikir vermesi için: Federal İstatistik Dairesine (BFS) göre 2024'te diş hekimi muayenehanelerinde ve diş kliniklerinde CHF 3'957 milyon masraf oluştu (geçici veri); bu, ortalama 9,01 milyonluk yerleşik nüfusa göre kişi başı ortalama yaklaşık CHF 439 eder (3'957 ÷ 9,01), tüm yaş gruplarında ve ödemeyi kimin yaptığından bağımsız olarak. Bu, kendi faturanız hakkında bir şey söylemez; son yıllardaki diş hekimi faturalarınız, şimdiden öngörülebilen tedaviler hariç, bir dayanak noktası sunar.

easyall hesaplayıcısında ek sigortaları bilgilerinize ve ihtiyaçlarınıza göre karşılaştırırsınız. Yüzde, limit ve yıllık primle şöyle hesaplarsınız:

• Yıllık faturanız, yıllık primin yüzdeye bölünmesiyle bulunan tutarı aştığı anda sigorta maliyetinden fazlasını öder: %75'te primin yaklaşık 1,33 katı, %50'de iki katı.
• Faturanız limitin yüzdeye bölünmesiyle bulunan tutara ulaştıktan sonra sigorta fazladan bir şey ödemez: %75 ve CHF 3'000 limitte (Ombudsmanlığın örneği) bu tutar CHF 4'000'dir (3'000 ÷ 0,75). Prim limite eşit veya ondan yüksekse sigorta, tedaviler için hiçbir yıl maliyetinden fazlasını ödemez.
• Varyantınızın kendine ait bir yıllık muafiyeti varsa her iki eşik de bu tutar kadar yükselir.
• İlk yılda bekleme süresi ve varsa orantılı olarak düşürülmüş limit de hesaba katılır.

Fesih ve geçişte neler geçerli?

Sözleşmeyi olağan yoldan üçüncü yılın ve izleyen her yılın sonu itibarıyla, üç aylık süreyle, yazılı olarak veya metin biçiminde feshedebilirsiniz; sözleşme daha erken bir tarihe izin verebilir (Art. 35a VVG). Bir hasar olayından (Leistungsfall) sonra ayrıca en geç ödeme sırasında sözleşmeden dönebilirsiniz; teminat bu durumda bildiriminizden 14 gün sonra sona erer (Art. 42 Abs. 1 ve 2 VVG). Sigortacı, sosyal hastalık sigortasına ek bir sigortayı ne olağan yoldan ne de bir hasar olayından sonra feshedebilir (Art. 35a Abs. 4 VVG), ancak örneğin yanlış beyan durumunda feshedebilir (Art. 6 VVG). Asgari sözleşme süresi ve fesih tarihi koşullarınızda yazar.

Feshi ancak yeni sigortacının yazılı kabulünden sonra yapın: Aksi halde BAG'ye göre teminatınızı kalıcı olarak kaybedebilirsiniz ve ch.ch portalına göre mevcut kasanız sizi yeniden kabul etmek zorunda değildir. Süren bir tedavi varsa geçişten sonra belki hiç kimse ödemez; çünkü yeni sözleşme mevcut rahatsızlıkları karşılamaz ve bazı sigorta koşullarına göre eski sözleşmeyle birlikte takip tedavilerine ilişkin hak da sona erer. Ayrıntılar Ek sigortayı feshetme rehberinde.

İki diş sigortası yaptırmak serbesttir; ancak Ombudsmanlığa göre bunlar zarar sigortasıysa (Schadenversicherung) birlikte en fazla gerçek masrafları öder; çifte teminatı her iki sigortacıya gecikmeden, yazılı olarak veya metin biçiminde bildirin (Art. 46b Abs. 1 VVG). Anlaşmazlık durumunda Hastalık Sigortası Ombudsmanlığı, hastalık kasalarının diş sigortaları dahil ücretsiz danışmanlık verir; muayenehanedeki tedaviyle ilgili sorularda ise yardımcı olmaz.