Zahnzusatzversicherung Schweiz: Lohnt sie sich?

Was zahlt die Grundversicherung beim Zahnarzt?

Nur die Fälle von Art. 31 KVG: bei Krankheit jene, die laut BAG abschliessend in Art. 17 bis 19a KLV stehen, etwa Kiefergelenksarthrose, Zahnbehandlungen wegen Leukämie (nur mit vorgängiger Gutsprache der Kasse, Art. 18 Abs. 2 KLV) oder bei Herzklappenersatz und bestimmte Geburtsgebrechen, dazu Unfälle, soweit keine Unfallversicherung zahlt. Gewöhnliche Füllungen bei Karies und Zahnstellungskorrekturen zahlt sie laut BAG nicht.

Zahlt sie, tragen Sie Franchise und 10 % Selbstbehalt (Art. 64 KVG); keine Zahnversicherung darf diese Kostenbeteiligung übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Mehr dazu im Ratgeber Zahnarztkosten bei Erwachsenen.

Wer zahlt, wenn ein Zahn abbricht?

Ist es ein Unfall, zahlt zuerst die Unfallversicherung: Wer pro Woche mindestens acht Stunden bei einem Arbeitgeber arbeitet, ist nach UVG auch gegen Nichtberufsunfälle versichert (Art. 13 UVV), einschliesslich der Behandlung beim Zahnarzt (Art. 10 Abs. 1 UVG). Zahlt keine Unfallversicherung, übernimmt die Unfalldeckung der Grundversicherung die Behandlung, mit Franchise und Selbstbehalt.

Unfall ist nach Art. 4 ATSG «die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper», die die Gesundheit beeinträchtigt oder zum Tod führt. Fehlt ein Merkmal, muss die Krankenkasse nach Art. 31 Abs. 2 KVG nicht zahlen. So verneinte das Eidgenössische Versicherungsgericht 1986 einen Unfall bei einem Zahn, der beim Essen eines selbstgebackenen Kuchens mit nicht entsteinten Kirschen abbrach; ein Knochensplitter in einer Wurst wäre dagegen ungewöhnlich (BGE 112 V 201). Ist es kein Unfall, zahlen Sie selbst oder Ihre Zahnzusatzversicherung nach ihren Bedingungen, ausser in den Krankheitsfällen oben.

Nach einem Zahnunfall rät die Suva:

1. 1Gehen Sie sofort in eine Zahnarztpraxis und lassen Sie den Zahnunfall dort bestätigen.
2. 2Fangen Sie auf, was Sie im Mund hatten, und fotografieren Sie es; ein verschluckter Fremdkörper lässt sich nicht mehr nachweisen.
3. 3Melden Sie den Unfall früh Ihrer Unfallversicherung oder Krankenkasse.

Wie rechnet eine Zahnzusatzversicherung?

Sie zahlt einen Prozentsatz der Kosten, höchstens bis zu einer Jahreslimite pro Kalenderjahr; den Rest tragen Sie. Manche Varianten rechnen den Prozentsatz erst auf den Teil über einer eigenen festen Jahresfranchise. Was über der Limite liegt, geht nach manchen Bedingungen nicht ins Folgejahr über, und beginnt die Versicherung im Lauf des Jahres, kann die Limite im ersten Jahr anteilig gekürzt sein.

Prozent ist nicht gleich Prozent: Manche Bedingungen rechnen mit dem Betrag Ihrer Rechnung, andere mit dem Tarif der Sozialversicherungen und deren Taxpunktwert. Praxen, die nach dem Tarif der Zahnärzte-Gesellschaft SSO abrechnen, müssen ihren Taxpunktwert für Privatpatientinnen und -patienten bekannt geben (SECO; Art. 10 PBV); verlässlicher als eine Schätzung ist laut SECO ein Kostenvoranschlag, der etwas kosten kann.

Die Bedingungen (AVB) müssen Sie spätestens beim Antrag haben (Art. 3 Abs. 2 VVG). Prüfen Sie darin auch diese Punkte:

Wartefrist und Zahnbefund: Was gilt beim Abschluss?

Ob und wie lange eine Wartefrist gilt, steht in den Bedingungen; das VVG regelt keine. Manche Bedingungen kennen keine Wartefrist, andere eine von mehreren Monaten, für Zahnersatz und Kieferorthopädie teils von zwölf Monaten. Was in der Wartefrist beginnt, bleibt nach manchen Bedingungen ausgeschlossen, auch wenn die Behandlung danach endet, und für eine spätere Erhöhung der Deckung kann wieder eine Wartefrist gelten.

Manche Bedingungen verlangen zum Antrag einen Befund der Zahnarztpraxis oder eine Kontrolle im letzten Jahr vor Versicherungsbeginn; je nach Versicherer zahlen Sie den Befund selbst. Bestehende Leiden, auch eine Zahnfehlstellung, versichert ein neuer Vertrag laut Ombudsstelle nicht. Bei einer Zusatzversicherung nach VVG (Art. 2 Abs. 2 KVAG) darf der Versicherer zudem Vorbehalte anbringen, auch für die ganze Vertragsdauer, oder den Antrag ablehnen.

Für Kinder rät ch.ch, die Zahnversicherung früh abzuschliessen; ältere Kinder müssen sich vor der Aufnahme untersuchen lassen.

Beim Antrag gilt:

• Gesundheitsfragen beantworten Sie vollständig, auch zu den Zähnen (Art. 4 VVG). Verschweigen Sie eine erfragte erhebliche Tatsache, die Sie kannten oder kennen mussten, oder geben Sie sie falsch an, darf der Versicherer innert vier Wochen ab Kenntnis den Vertrag kündigen und Bezahltes zurückfordern, soweit die Tatsache den Schaden beeinflusst hat (Art. 6 VVG).
• Den Antrag können Sie innert 14 Tagen widerrufen, schriftlich oder in Textform; die Frist läuft ab Ihrem Antrag oder Ihrer Annahme, nicht ab der Zusage des Versicherers (Art. 2a VVG).

Wann lohnt sich eine Zahnzusatzversicherung?

Rechnerisch dann, wenn sie in einem Jahr mehr zahlt, als sie kostet. Zur Grössenordnung: 2024 fielen laut BFS in Zahnarztpraxen und Zahnkliniken Kosten von CHF 3'957 Mio. an (provisorisch), bei einer mittleren Wohnbevölkerung von 9.01 Mio. im Schnitt rund CHF 439 pro Kopf (3'957 ÷ 9.01), über alle Altersgruppen und gleich, wer bezahlte. Über Ihre eigene Rechnung sagt das nichts; ein Anhaltspunkt sind Ihre Zahnarztrechnungen der letzten Jahre, ohne schon absehbare Behandlungen.

Im easyall-Rechner vergleichen Sie Zusatzversicherungen nach Ihren Angaben und Bedürfnissen. Mit Prozentsatz, Limite und Jahresprämie rechnen Sie so:

• Mehr, als sie kostet, zahlt die Versicherung, sobald Ihre Jahresrechnung die Jahresprämie geteilt durch den Prozentsatz übersteigt: bei 75 % rund das 1.33-Fache der Prämie, bei 50 % das Doppelte.
• Ab einer Rechnung von Limite geteilt durch Prozentsatz zahlt sie nichts mehr dazu, bei 75 % und CHF 3'000 Limite (Beispiel der Ombudsstelle) ab CHF 4'000 (3'000 ÷ 0.75). Ist die Prämie so hoch wie die Limite oder höher, zahlt sie für Behandlungen in keinem Jahr mehr, als sie kostet.
• Hat Ihre Variante eine eigene Jahresfranchise, liegen beide Schwellen um deren Betrag höher.
• Im ersten Jahr zählen die Wartefrist und eine allenfalls anteilige Limite mit.

Was gilt beim Kündigen und Wechseln?

Ordentlich kündigen Sie auf das Ende des dritten und jedes folgenden Jahres, mit drei Monaten Frist, schriftlich oder in Textform; der Vertrag kann einen früheren Termin erlauben (Art. 35a VVG). Nach einem Leistungsfall dürfen Sie zudem vom Vertrag zurücktreten, spätestens bei der Auszahlung; die Deckung endet dann 14 Tage nach Ihrer Mitteilung (Art. 42 Abs. 1 und 2 VVG). Der Versicherer darf eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung weder ordentlich noch nach einem Leistungsfall kündigen (Art. 35a Abs. 4 VVG), wohl aber etwa nach falschen Angaben (Art. 6 VVG). Mindestlaufzeit und Kündigungstermin stehen in Ihren Bedingungen.

Kündigen Sie erst nach der schriftlichen Aufnahme beim neuen Versicherer: Sonst können Sie laut BAG Ihre Deckung endgültig verlieren, und die bisherige Kasse muss Sie laut ch.ch nicht wieder aufnehmen. Läuft eine Behandlung, zahlt nach einem Wechsel womöglich keiner, denn der neue Vertrag deckt bestehende Leiden nicht, und mit dem alten endet nach manchen Bedingungen auch der Anspruch auf Folgebehandlungen. Mehr dazu im Ratgeber Zusatzversicherung kündigen.

Zwei Zahnversicherungen sind zulässig, zahlen laut Ombudsstelle zusammen aber höchstens die effektiven Kosten, wenn sie Schadenversicherungen sind; melden Sie die doppelte Deckung beiden Versicherern umgehend, schriftlich oder in Textform (Art. 46b Abs. 1 VVG). Bei Streit berät die Ombudsstelle Krankenversicherung kostenlos, auch zu Zahnversicherungen von Krankenkassen, nicht aber bei Fragen zur Behandlung in der Praxis.